Размер шрифта: A A A Цвет сайта: Кернинг: АА АА АА Картинки
307850 Курская область, Большесолдатский район, село Большое Солдатское, улица Советская, дом 129

ОБУСО «КЦСОН Большесолдатского района»

Телефон 8 (471 36) 2-14-80, Электронная почта: oguso-bs@mail.ru

Главное меню

Время работы

Электронная приемная

Календарь

<< < Июнь 2021 > >>
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
  1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30        

Заявление

Директору ____________________

_______________________________________

_______________________________________

от  гр. ________________________

_______________________________________

_______________________________________

                                                                                                                                                             (ФИО полностью)

 

 

Дата рождения_________________

Паспорт серия______номер______

выдан________________________

Адрес места проживания_________

_____________________________

Телефон______________________

 

 

Заявление

 

Я, ________________________________________________________________

прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению и уходу за моим родственником_______________________________________

__________________________________________________________________,

утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть).

«__»___________20__г.                            _______________(подпись заявителя)

 

Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.

______________                      ________________                   ________________

  (подпись)                                          (фамилия, инициалы)                                 (дата)

 

Принял

«__»__________20__г.                       Специалист  ____________       _________

                                                                                                  (фамилия, инициалы)        (подпись)

 

Скачать файлы
Скачать этот файл (1.docx)Заявление11 Kb