| Размер шрифта: | A | A | A | Цвет сайта: |  |
 |
 |
Кернинг: | АА | АА | АА | Картинки |  |
|
Адрес: 307850 Курская область, Большесолдатский район, село Большое Солдатское, улица Советская, дом 129
Режим работы: с 9-00 до 17-00, перерыв с 13-00 до 14-00, выходной суббота, воскресенье
ИНН: 4602001880 КПП: 460201001 ОГРН: 1024600785000
Телефон: 8 (471 36) 2-14-80; 8 (471 36) 2-16-41; 8 (471 36) 2-14-16
Электронная почта: oguso-bs@mail.ru
 Заявление | 11 Кб |
|
Директору ____________________ |
|
_______________________________________ |
|
_______________________________________ |
|
от гр. ________________________ |
|
_______________________________________ |
|
_______________________________________ |
|
(ФИО полностью) |
|
Дата рождения_________________ |
|
Паспорт серия______номер______ |
|
выдан________________________ |
|
Адрес места проживания_________ |
|
_____________________________ |
|
Телефон______________________ |
Заявление
Я, ________________________________________________________________
прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению и уходу за моим родственником_______________________________________
__________________________________________________________________,
утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть).
«__»___________20__г. _______________(подпись заявителя)
Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.
______________ ________________ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Принял
«__»__________20__г. Специалист ____________ _________
(фамилия, инициалы) (подпись)